Monsieur le trésorier,

Je vous fais part de mon souhait de payer désormais mon impôt sur le revenu par prélèvements mensuels.

À cette fin, vous trouverez ci-joint le formulaire destiné à vos services ainsi que mon relevé d'identité bancaire.

( ajoutez éventuellement : Bien que ma demande soit adressée avant le 1er juillet, je souhaiterais que les prélèvements se mettent en place à compter du 15 janvier prochain ).

(formule de politesse, signature)