L'Assurance Santé

La mutuelle santé ou complémentaire santé, est un organisme qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité Sociale. La mutuelle prend ainsi en charge tout ou partie du ticket modérateur, autrement dit les dépenses non couvertes par la Sécurité sociale. La mutuelle peut également être amenée à prendre en charge les dépassements d’honoraires. Adhérer à une mutuelle est une démarche volontaire, elle implique donc le paiement d'une cotisation.

Comment fonctionne une mutuelle ?

Le rôle d’une mutuelle est de compléter les remboursements de la Sécurité Sociale. Elle prend en charge au minimum le montant du ticket modérateur. Elle peut parfois prendre en charge les dépassements d’honoraires. Par exemple, une mutuelle santé viendra rembourser les dépenses de soins de santé telles que les dépenses d'hospitalisation, les frais dentaires, les frais optiques, les consultations de médecins …

Quelles sont les conditions d’adhésion à une mutuelle santé française ?

Pour adhérer à la mutuelle, l’adhérent doit :

• Etre sujet à un régime de sécurité sociale français
• Ne pas être responsable de la couverture maladie universelle
• Ne pas être pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale notamment d’une affectation de longue durée, d’une affection hors liste ou d’une poly pathologie

Comment bien choisir sa mutuelle ?

Il est tout d’abord nécessaire d’établir ses critères de sélection, il faut donc s’attarder sur ses attentes et se poser les bonnes questions comme « De quoi ai-je besoin ? Qui vais-je assurer ? Etc... ». Les tarifs peuvent varier considérablement, il est donc nécessaire de bien comparer les devis des différentes mutuelles ainsi que les prestations qu’elles proposent. Il est également important :

• D’établir un bilan familial, (nombre d’assuré(s), nombre de médecins consulté(s) chaque année, l’âge du ou des assuré(s), le recours aux soins dentaire, le port de lunettes etc...)
• De tenir compte du délais de carence, il correspond à la période pendant laquelle certains remboursements ne sont pas pris en compte. Le mieux est de choisir une mutuelle qui n’applique pas de délai de carence
• De s'assurer que la mutuelle applique le tiers-payant
• De tenir compte des autres soins couverts, par exemple certaines mutuelles remboursent les consultations de médecines douces
• D'avoir un interlocuteur, qui connait au mieux les garanties proposées par les mutuelles et saura vous guider dans vos choix. Pensez au courtier par exemple …

Une mutuelle santé couvre-t-elle tous les frais médicaux ?

Une mutuelle santé peut prendre en charge des frais complètement ignoré par l’assurance maladie comme par exemple pour les médecines dites parallèles. Cependant, une mutuelle ne peut pas couvrir les frais médicaux si la somme à prendre en charge est excessive.

Combien coûte une mutuelle santé ?

Le coût d’une mutuelle dépendra de son niveau de prise en charge, il est donc nécessaire de comparer chaque contrats en fonction de vos besoins.

A quoi correspondent les pourcentages 100%, 150%, 200%, etc... ?

Pour effectuer ses remboursements, la Sécurité sociale se base sur ce que l'on appelle le tarif de convention. La Sécurité social ne rembourse qu'une partie du tarif de convention, l'autre partie revient donc à la charge de la mutuelle. Par exemple, un médecin généraliste prend 22€ pour une consultation, sans dépassement d'honoraires. La sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention, c'est à dire 70% de 22€-1€, soit 14,40€. C'est donc la mutuelle qui va payer les 7.60€ restants. Ainsi, une mutuelle à 100% ne remboursera que ces 7.60€ appelés Ticket Modérateur (sans les 1€ de franchise de solidarité).

Dois-je payer mes médicaments au pharmacien même si je dispose d’une mutuelle ?

La mutuelle vous remet une carte Tiers-Payant qui dans la grande majorité des cas vous dispensera de l'avance de frais sur les médicaments prescrits par votre praticien et remboursés par la Sécurité Sociale. C'est donc la mutuelle qui règle les frais médicaux à votre place.

Comment s’effectuent les remboursements ?

La plupart des mutuelles remboursent en 48 heures par virement bancaire ou postal grâce au système de télétransmission NOEMIE utilisé par la Sécurité sociale.

Qu’est-ce que les médicaments à vignette blanche ?

Il existe 2 types de médicaments à vignette blanche :

• Les vignettes blanches barrées prisent en charge à 100% par la Sécurité Sociale
• Les vignettes blanches prisent en charge à 65% par la Sécurité Sociale

Le reste, autrement dit le ticket modérateur est pris en charge par la mutuelle santé.

Qu’est-ce que les médicaments à vignette bleue ?

Il s’agit des médicaments pris en charge à 30% par la sécurité sociale, le reste est pris en compte par la mutuelle santé.

Qu’est-ce que les médicaments à vignette orange ?

Il s’agit des médicaments qui sont pris en charge à hauteur de 15% par la sécurité sociale depuis janvier 2008. Cependant, certaines mutuelles peuvent tout de même les prendre en charge.

Comment résilier une mutuelle ?

Si vous souhaitez résilier votre mutuelle, il faut :

• Respecter un délai de préavis (de 2 à 3mois)
• Envoyer une lettre de résiliation par lettre recommandée avec accusé de réception