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Assurance Loyer impayé

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INFORMATIONS GENERALES
Adresse de la location
CP de la location
Ville de la location
Pays de la location
Montant du loyer mensuel (charges et taxes inclues)
euros
Montant du dépôt de garantie
euros
Durée du bail
année (s)
Date d'effet du bail
jj/mm/aaaa
Incident sur les 6 derniers mois ?
Oui Non
Etat des lieux lors de la signature du bail ?
Oui Non
Qualité du souscripteur de l'assurance
Bail meublé ?
Oui Non
Si oui, le souscripteur souhaite t-il la garantie "Détèriorations immobilières" ?
Oui Non
La location concerne t-elle un bail régit par la loi de 1989 ?
Oui Non
Date d'effet de l'assurance
jj/mm/aaaa
LE(S) LOCATAIRE(S)
Profession locataire A
Nom du locataire A
Prénom du locataire A
Date de naissance du locataire A
jj/mm/aaaa
Revenu net global du locataire A
euros/mois
Profession locataire B
Non du locataire B
Prénom du locataire B
Date de naissance du locataire B
jj/mm/aaaa
Revenu net global du locataire B
euros/mois
Revenu net global de la caution solidaire
euros/mois
GARANTIES OPTIONNELLES (assistance inclue)
Garantie multirisque bâtiment + assistance
Oui Non
Défaillance du copropriétaire + assistance
Oui Non
Garantie revente + assistance
Oui Non
Capitaux
euros
L'ASSURE

Titre *

Prénom *
Nom *
Date de naissance *
jj/mm/aaaa
Date de naissance du conjoint *
jj/mm/aaaa
Adresse *

Code Postal *
Ville *
Pays *
Téléphone 1 *
Téléphone 2
Horaires d'appel (facultatifs)
Email *
Format non valide
Y a t-il d'autre(s) lot(s) ?
Oui Non
Choix du mode de paiement
Prélèvement Chèque
Observations

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