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VOTRE PROFIL
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Vous êtes
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Homme
Femme
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Né(e) le
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jj/mm/aaaa
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Votre situation familiale
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Votre profession
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Date d'obtention du permis de conduire
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jj/mm/aaaa
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Vous a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré ?
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VOTRE PROJET
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Le véhicule que vous souhaitez assurer est:
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Une voiture que vous possédez déjà
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Une voiture que vous comptez acheter
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Voulez-vous déclarer un conducteur secondaire ?
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Qui est le titulaire de la carte grise ?
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VOTRE VEHICULE
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Date d'achat
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jj/mm/aaaa
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Date de 1ère mise en circulation
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jj/mm/aaaa
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Marque (Peugeot, Renault...)
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Modèle (206, C5...)
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Version (RN, SW, Signature...) ou Type MINE
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Carburant (essence, diesel...)
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Type de carrosserie (berline, fourgonnette, 4x4...)
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Puissance fiscale
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Chevaux Din
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CV
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Motorisation
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L
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Immatriculation :
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Mode de financement
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Usage prévu
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Conduite Accompagnée ?
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Oui
Non
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Code Postal du lieu de stationnement la nuit
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- Ville
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Code Postal du lieu de travail
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- Ville
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Mode de parking la nuit
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Nombre approximatif de km parcourus par an
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km/an
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VOTRE ASSURANCE
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Avez-vous déjà été assuré ?
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Pendant combien d'années ?
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an(s)
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Êtes-vous désigné comme conducteur principal
d'un autre véhicule et assuré à ce titre ?
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Oui
Non
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Quel est votre bonus/malus actuel ?
(de 0,5 à 1 pour bonus et >1 pour le malus)
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Ancienneté du Bonus :
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(En mois)
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Au cours des trois dernières années:
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- Avez-vous fait l'objet d'une résiliation d'assurance ?
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- Combien de sinistres avez-vous déclarés ?
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- Nature
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- Coût des sinistres (si corporels)
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€
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Combien d'années avez-vous conservé votre précédent véhicule ?
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Comment votre véhicule actuel est-il assuré ?
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Quel est votre dernier assureur auto ?
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Quel est le mois d'échéance de votre contrat actuel ?
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A quelle date souhaitez-vous que votre contrat débute ?
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jj/mm/aaaa
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Quel niveau de protection voulez-vous ?
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Tiers
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Tiers + bris de glace
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Tous risques
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VOS COORDONNEES
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Titre
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Nom
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Prénom
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Adresse
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Code Postal
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Ville
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Pays
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Téléphone fixe
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Téléphone portable
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Horaires d'appel (facultatif)
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Email
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Observations
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Crédit Immobilier
Prêts
Assurances
Le guide
Ace Thionville
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