INFORMATIONS SUR L'ANIMAL
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Type d'animal*
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Sa race*
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Son nom
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Couleur de son pelage
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Sa date de naissance*
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jj/mm/aaaa
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Strérilisé
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Oui Non
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Spécificités *
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Son sexe*
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Mâle Femelle
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Votre animal est-il tatoué ? *
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Oui Non
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Votre animal est-il à jour dans ses vaccins ? *
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Oui Non
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Antécédents médicaux *
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TYPE DE FORMULE*
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Choisissez une formule
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- Formule Réduite
Accidents
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- Formule Confort
Accidents + maladies (hors frais de soins)
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- Formule Sérénité
Accidents et maladies
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A quelle date souhaitez-vous assurer votre animal ? *
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jj/mm/aaaa
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Souhaitez-vous souscrire l'option décès pour votre animal ? *
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Oui Non
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Si oui, pour quel montant ? *
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euros
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VOS COORDONNEES PERSONNELLES
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Titre*
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Nom*
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Prénom*
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Adresse*
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CP*
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Ville*
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Pays*
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Tél.*
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Port
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Horaires d'appel
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Email*
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Observations
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